张立国律师亲办案例
适用不可抗辩条款的保险诉讼案例
来源:张立国律师
发布时间:2013-08-27
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案情介绍:投保人曲某,女,于201159日在某保险公司为本人投保了万能保险,保额12万,附加重大疾病提前给付保险,保额10万,附加住院费用保险。20133月,曲某因身体不适,入院治疗,后被诊断为:胃癌,并进行了手术。出院后,曲某向保险公司提出申请,要求按照保险合同的约定,给付重大疾病保险金10万元,给付住院费用6000元。保险公司于2013522日出具理赔通知书,拒绝了理赔申请,理由是:曲某在入院时,向主治医生陈述病情时,提到自己曾经患有糖尿病,已有十多年时间。而曲某在投保过程中,未向保险公司如实告知曾经患病的情况,因此拒绝赔付。曲某与保险公司多次交涉未果,故委托本律师,向法院提起诉讼,要求保险公司按照保险合同的约定,承担相应的保险责任。

判决结果:曲某胜诉,保险公司承担给付保险金责任,一次性给付曲某保险金10.6万元,主险合同继续有效。

法律分析:

一、保险公司拒付保险金的行为违反了《保险法》中“两年不可抗辩”的法律条款。根据《保险法》第十六条第三款的相关规定:“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”此法律条款即保险业界称之为的“两年不可抗辩条款。在本案中,曲某的投保日期为201159日,保险公司做出理赔决定的日期为2013522日,二者的时间间隔已经超过了两年,因此保险公司拒付的行为是明显违反了法律规定的,其做法是错误的。

二、保险公司主张的病史系主观判断,没有直接证据证明原告投保前存在糖尿病。保险公司提出在住院病历中,既往史提到:患有糖尿病13年。此处系医生的书写,属于间接证据,并未提出直接的诊断报告,来证明曲某在投保前确实存在“糖尿病”,根据医疗诊断规范,只有专业医生根据科学的检验结果,凭借丰富的临床经验,才能确诊相关的疾病,被告在没有专业医生的临床诊断,没有相应的检验指标,更没有确定的住院及治疗资料的情况下,仅凭一句话就认定原告存在糖尿病,是极其武断,极其不负责任的,而依据自身的主观判断不履行合同的义务,更是违背了保险的“最大诚信原则”,违反了合同约定的义务。

三、曲某申请赔付的理由“胃癌”与保险公司拒付的原因“糖尿病”之间不存在因果关系。曲某本次是因为“胃癌”入院治疗并申请理赔的,与保险公司主张的“糖尿病”之间无直接的联系,保险公司将两种疾病混为一谈,以无因果关系的“糖尿病”为由来拒赔本应承担的重大疾病保险金,是逃脱责任和义务的表现。

综上所述,保险公司理应承担给付保险金的责任。事实上,法院也支持了律师的观点,依法维护了客户的合法利益。

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律师信息
  • 律师姓名:
    张立国
  • 执业律所:
    辽宁东亚律师事务所
  • 职  务:
    主办律师
  • 执业证号:
    12102*********745
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